Unter die pharmakologischen Therapien fallen alle Therapiemöglichkeiten, die den Einsatz von spezifischen Wirkstoffen zur Behandlung der Symptome vorsehen. Der Begriff Wirkstoff sollte im engeren Sinn eigentlich nur für die aktiven Substanzen verwendet werden, die in Medikamenten enthalten sind. Im Volksmund hingegen werden alle Substanzen als Wirkstoffe bezeichnet, die oral eingenommen oder über einen anderen Weg verabreicht werden und für die Behandlung Erfolg versprechen.
Der Unterschied zwischen einer aktiven Substanz und anderen Mitteln ist indes wichtig, denn medizinisches Handeln, gerade bei chronischen Krankheiten, muss sich immer auf medizinische Evidenz stützen. Das heisst, die als Wirkstoff definierten Substanzen müssen bei klinischen Studien gezeigt haben, dass sie für die Behandlung einer bestimmten Krankheit wirksam sind.
Nicht alles, was beworben wird, gerade für die Behandlung der Arthrose, hält einer wissenschaftlichen Prüfung stand. Der Patient, der im Alleingang versucht, seine Arthrose zu behandeln, läuft aufgrund der vielfältigen und zum Teil widersprüchlichen Werbeaussagen Gefahr, sich mit Mitteln oder Methoden zu behandeln, die gar nicht wirksam sind. Gerade wenn in einer Werbung zu viel versprochen wird, sollte man den Aussagen mit einer gewissen Skepsis begegnen und sich auf jeden Fall Rat bei Fachpersonen einholen, bevor überhaupt etwas unternommen wird.
Topische nicht steroidale Entzündungshemmer sind die erste Wahl bei Arthroseschmerzen
Unter topische nicht steroidale Entzündungshemmer (nicht steroidale Antirheumatika, kurz NSAR) fallen alle Gels, Cremes und Pflaster mit Wirkstoffen wie Diclofenac oder Ibuprofen (um nur die bekanntesten zu nennen!), die zur lokalen Therapie von schmerzhaften Zuständen angezeigt sind. Bis vor etwa 20 Jahren wurde die Wirksamkeit dieser lokal applizierten Entzündungshemmer stark unterschätzt. Erst ab diesem Millennium haben die topischen NSAR eine regelrechte Renaissance erfahren. Heute gelten die topischen NSAR als die pharmakologischen Mittel der ersten Wahl bei Arthroseschmerzen. Die topischen NSAR sind insbesondere deshalb wirksam, weil sie die lokalen Entzündungszustände eindämmen, die in den Weichteilen der Gelenke bei Arthrose auftreten.
Bei hautnahen Gelenken wie dem Knie oder den Fingergelenken wirken diese topischen Mittel sehr gut. Etwas schwieriger wird es bei weniger gut zugänglichen Gelenken wie dem Hüftgelenk, wozu aber auch keine Studien vorliegen. Bei einer beginnenden schmerzhaften Arthrose sind topische NSAR auf jeden Fall immer in erster Linie anzuwenden. Vergleichsstudien haben gezeigt, dass lokal angewendete NSAR, wenn sie korrekt angewendet werden, praktisch ebenso gut wie oral eingenommene NSAR wirken. Da sich der lokal applizierte Wirkstoff nicht im ganzen Körper verteilt wie bei einem oralen NSAR, sind lokal angewendete NSAR gut verträglich. Lokal angewendete NSAR können auch bei Patienten, die bereits andere Medikamente einnehmen, verwendet werden, da das Risiko von Interaktionen minim ist.
Topisches Capsaicin wird bei Arthroseschmerzen nicht empfohlen
Wer einmal mit dem roten Cayennepfeffer in Kontakt gekommen ist, kennt seine Wirkung! Das im Cayennepfeffer enthaltene Capsaicin wird bei der Behandlung von bestimmten Schmerzzuständen lokal in Form von Cremes oder auch Pflastern unter medizinischer Aufsicht verwendet.
Das Capsaicin wirkt lokal praktisch durch die Zerstörung von Nervenendigungen, die den Schmerz weiterleiten. Im Wissen, dass Arthroseschmerzen hauptsächlich entzündlicher Natur sind, ist die Anwendung eines Mittels, welches die Signalübermittlung der Nerven zerstört, zu hinterfragen. Die möglichen schweren Nebenwirkungen des Capsaicins im Bereich der Schleimhäute beschränken eine Anwendung dieses Produktes bei vielen Arthrosepatienten.
Orale nicht steroidale Entzündungshemmer für die Behandlung der Arthrose
Die oral verabreichten nicht steroidalen Entzündungshemmer (auch nicht steroidale Antirheumatika, NSAR, genannt) gelten in der Arthrosetherapie als wirksame Mittel, sowohl gegen die Entzündung im Gewebe als auch gegen die Schmerzen. Anders als topisch angewendete NSAR werden diese oral eingenommen. Die mit NSAR erreichten Blutkonzentrationen sind sehr hoch. Im Vergleich zu einer topischen Anwendung liegen die Blutkonzentrationen bei einer oralen NSAR-Einnahme um den Faktor 1000 höher. Das hat zur Folge, dass bei oralen NSAR andere Organe einen Schaden davontragen können.
Die Organe, die am meisten unter der Einwirkung von oralen NSAR leiden, sind der Magen, die Niere und das Blut. Der Magen bildet infolge der oralen NSAR-Einnahme vermehrt Magensäure, was zu Magenulzera führen kann.
Die Nierendurchblutung nimmt infolge oraler NSAR-Einnahme so drastisch ab, dass bei bereits gefährdeten Patienten auf längere Zeit schwere Nierenfunktionsstörungen entstehen können. Im Blut können die hohen oralen NSAR-Dosierungen die Blutplättchen beeinflussen, worauf auch vermehrte Spontanblutungen auftreten können.
Orale NSAR eignen sich grundsätzlich für die Behandlung jeder Arthrose. Es müssen jedoch auch die langfristigen Nebenwirkungen oraler NSAR mitberücksichtigt werden. Zur Eindämmung einer von oralen NSAR verursachten zu starken Magensäuresekretion werden bei empfindlichen Patienten gleichzeitig Magensäurehemmer verabreicht. Auch die etwas besser verträglichen COX-2-Hemmer (Cyclooxygenase-2-Hemmer) können in solchen Situationen empfohlen werden. Trotz ihrer besseren Magenverträglichkeit haben die COX-2-Hemmer andere Nebenwirkungen, wenn sie über längere Zeit von vorgeschädigten Patienten eingenommen werden. Im Allgemeinen sollten orale NSAR oder COX-2-Hemmer nur so lange wie notwendig und dann auch nur in der niedrigsten wirksamen Dosis angewendet werden.
Orale Analgetika wie Paracetamol werden bei Arthrose angewendet
Orale Analgetika wie das Paracetamol gehören nicht zu den NSAR, weil sie keine entzündungshemmende Wirkung besitzen.
Obwohl robuste Daten darauf hinweisen, dass Paracetamol bei Arthroseschmerzen nur einen minimalen Nutzen hat, wird dieser Wirkstoff nach wie vor bei Arthrose angewendet. Die schwache Wirkung von Paracetamol bei Arthrose kann mit dem Ursprung der Arthroseschmerzen erklärt werden.
Da Arthroseschmerzen hauptsächlich von peripheren Entzündungsvorgängen im Gewebe stammen, ist es nicht verwunderlich, dass ein ausschliesslich zentral wirksames Mittel wie das Paracetamol wenig gegen Arthroseschmerzen ausrichten kann.
Paracetamol ist zudem viel toxischer, als man früher angenommen hatte. Da dieser Wirkstoff für die Leber schädlich ist, wurde die täglich zulässige therapeutische Dosis auf drei Gramm reduziert.
Chondroitinsulfat und Glucosaminsulfat in der Arthrosebehandlung
Chondroitinsulfat und Glucosaminsulfat sind Bestandteile des Knorpels und werden aus tierischen Geweben extrahiert, hochgereinigt und als Medikamente oder Nahrungsergänzungen angeboten. Der Unterschied zwischen einer Nahrungsergänzung und einem Medikament ist wesentlich: Ein Medikament durchläuft eine ganze Reihe von Tests und wird nur dann zugelassen, wenn es wirksam ist. Das Medikament muss hinsichtlich Reinheit viel höheren Standards als ein Nahrungsergänzungsmittel genügen. Ein Nahrungsergänzungsmittel kann zudem relativ einfach ohne Zulassung und ohne Wirksamkeitsnachweis marktfähig gemacht werden.
Das Glucosaminsulfat ist in der Chemie ein einfaches Zuckermolekül mit Schwefel als Gegenion. Chondroitinsulfat hingegen besteht aus mehreren Tausend Zuckermolekülen, die in ihrer chemischen Struktur Schwefel tragen (ein sulfatiertes Polysaccharid).
Beide Wirkstoffe führen zu einer Schmerzreduktion, die allerdings nicht sofort wie bei einem oralen oder topischen NSAR eintritt. Mittel wie Chondroitinsulfat und Glucosaminsulfat fallen deshalb unter den Allgemeinbegriff SYSADOA (= Symptomatic Slow Acting Drug in OsteoArthritis), welcher den langsam wirkenden Charakter dieser Stoffe kennzeichnet. Die Verträglichkeit dieser Wirkstoffe ist bekanntlich gut.
Intraartikulär gespritztes Kortison
Intraartikulär gespritztes Kortison zur Behandlung der Arthrose
Das Kortison wird seit Jahrzehnten in der Behandlung von entzündlichen Krankheiten eingesetzt. Kortison hat eine starke entzündungshemmende Wirkung, unterscheidet sich jedoch wesentlich von der Wirkung der NSAR. Da Kortison in seiner Natur dem körpereigenen Kortisol sehr ähnlich ist, kann es den Regelkreislauf dieses Hormons stören. Daraus ergeben sich bei einer oralen Anwendung von Kortison neben der erwünschten Wirkung auch viele unerwünschte Nebenwirkungen.
Der Stellenwert des oralen Kortisons bei der Behandlung von Arthrose ist deshalb stark gesunken: Heute wird es hauptsächlich lokal direkt in das Gelenk injiziert (intraartikulär), vor allem bei starker Entzündung und Schwellung eines Gelenkes (einem Gelenkerguss).
Die Wirksamkeit von intraartikulär injiziertem Kortison ist bemerkenswert: Innerhalb von wenigen Tagen verschwinden Entzündung, Schmerzen und Schwellung. Werden aber zu viele intraartikuläre Injektionen hintereinander vorgenommen, können sie sich negativ auf den Knorpel auswirken.
Intraartikulär gespritzte Hyaluronsäure zur Behandlung der Arthrose
Die Gelenkflüssigkeit besteht hauptsächlich aus Hyaluronsäure. Bei Arthrose verliert die Gelenkflüssigkeit ihre Viskosität und somit die Schmiereigenschaften. Dadurch steigt die Reibung auf den Knorpeloberflächen, wodurch Knorpelverschleiss, Entzündung und Schmerzen entstehen. Nichts liegt also näher, als die Schmiereigenschaften der Gelenkflüssigkeit wiederherzustellen, indem diese neu in das Gelenk injiziert wird. Die Methode der intraartikulären Hyaluronsäure-Injektion (Viskosupplementation) stammt ursprünglich aus der Veterinärmedizin und wird seit etwa 20 Jahren auch beim Menschen praktiziert.
Durch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure bei Patienten mit Arthrose verbessert sich die Funktion der Gelenke und die Schmerzen reduzieren sich. Die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure ist eine Therapie der zweiten Wahl bei Arthrose, wenn andere Therapien wie die NSAR ungenügend wirken oder nicht angewendet werden können. Es können grundsätzlich alle Gelenke mit intraartikulärer Hyaluronsäure behandelt werden. In der Regel wird eine Injektion in das Gelenk gut vertragen, aber es können auch Nebenwirkungen nach der Injektion auftreten. Häufig muss nach der intraartikulären Injektion Eis zur Schmerzbekämpfung angewendet werden.
Opiate und Psychopharmaka in der Arthrosetherapie sind zu hinterfragen
Bei der Behandlung von Tumorschmerzen gibt es ein bekanntes Eskalationsprogramm, welches ab einer bestimmten Stufe auch den Einsatz von Opiaten wie Tramadol oder auch Psychopharmaka wie Antiepileptika (zum Beispiel Gabapentin) oder Antidepressiva (zum Beispiel Duloxetin) vorsieht. Diese Substanzen werden eingesetzt, wenn alle vorherigen Therapiestufen mit weniger starken Mitteln (zum Beispiel Paracetamol oder NSAR) versagt haben. Dieses Therapieschema wird auch häufig bei anderen, nicht tumorbedingten Schmerzzuständen angewendet, wie eben der Arthrose.
Opiate und Psychopharmaka werden eingesetzt, wenn man mit allen üblicherweise verwendeten Substanzen das Ziel einer befriedigenden Schmerzreduktion beim Arthrosepatienten nicht erreicht. Alle diese Mittel haben gemeinsam, dass sie ausschliesslich im Zentralnervensystem wirken, und zwar in der Schmerzleitung und in der Verarbeitung des Schmerzes.
Der Einsatz von Opiaten und Antidepressiva ist nur in aussichtslosen Fällen zu befürworten, weil schwere Nebenwirkungen und bei Opiaten zudem auch noch das Problem der Abhängigkeit dazukommen. Die Wirksamkeit dieser Substanzen im Bereich der Arthrose ist zudem nicht sehr gut nachgewiesen, weshalb ihr Einsatz sorgfältig überlegt werden sollte.
Die funktionellen Bestandteile von Gelenken
- Fischöl
- Vitamin D
- Bisphosphonate
- Prolotherapie
- Plättchenreiches Plasma (PrP)
- Stammzellenbehandlung
- biologisch hergestellte Medikamente
Fischöl gegen die Arthrose?
Fischöl in Form von Kapseln wird für die unterstützende Behandlung von entzündlichen Krankheiten verwendet. Die Einnahme von Fischöl führt zu einem veränderten Fettsäuremuster in unseren Zellen, worauf offenbar weniger Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine gebildet werden. Die These, wonach diese hemmende Wirkung auf die Bildung von Entzündungsmediatoren auch bei Arthroseschmerzen wirken soll, wurde bis jetzt nicht schlüssig bewiesen.
Falls man jedoch auch aus anderen Gründen Fischöl einnimmt, dürfte sich das nicht negativ auf die Arthrose auswirken. Ein schmerzlindernder Effekt durch eine Fischöleinnahme darf aber nicht erwartet werden. Da Fischöl an sich einen positiven Effekt auf die allgemeine Gesundheit hat, indem es beispielsweise die Blutfette niedrig hält, spricht nichts gegen seine Einnahme. Bei bestehenden Behandlungen sollte jedoch die Einnahme von Fischöl mit dem Arzt abgesprochen werden.
Vitamin D gegen Arthroseschmerzen?
Mit dem Alter entwickeln Arthrosepatienten auch eine Osteoporose. Die Osteoporose führt zu einer Reduktion der Kalzifizierung der Knochen und somit zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit, ein Problem, das viele ältere Leute neben der Arthrose beschäftigt. Die Osteoporose wird unter anderem auch mit Vitamin D therapiert, damit der Knochen wieder seine Stabilität erlangt. Das ist insofern sinnvoll, als sehr viele Patienten aus verschiedenen Gründen unter einem versteckten Vitamin-D-Mangel leiden. Mit dem Vitamin D wird die Knochenmineralisierung gefördert.
Studien, welche das Ziel hatten, den Einfluss von Vitamin D auf den Verlauf der Arthrose nachzuweisen, lieferten keine schlüssigen Resultate. Daher kann Vitamin D nicht direkt für die Behandlung der Arthrose empfohlen werden. Zur Behandlung einer gleichzeitig bestehenden Osteoporose empfiehlt es sich hingegen schon.
Bisphosphonate gegen Arthroseschmerzen?
verhindern den Knochenabbau und somit das Auftreten der Osteoporose. Frühere Studien hatten eine mögliche positive Wirkung der Bisphosphonate auf die Bekämpfung der Arthroseschmerzen nahegelegt, die sich jedoch nicht bestätigt hat.
Die Arthrose ist eine Krankheit, die nicht nur den Knorpel in Mitleidenschaft zieht, sondern häufig auch den Knochen, wenn der Knorpel seine stossdämpfende Funktion verliert. Falls im Verlauf einer Arthrose auch der Knochen Schaden nimmt und Zeichen von Osteoporose auftreten, kann es durchaus sinnvoll sein, knochenschützende Medikamente wie Bisphosphonate anzuwenden.
Prolotherapie bei der Arthrose?
Die Prolotherapie ist ein Verfahren, welches sich auf die Setzung von lokalen Reizen stützt, um durch sie eine körpereigene lokale Reaktion auszulösen, die eine Heilung im Gewebe bewirken soll. Zur Prolotherapie werden vor allem konzentrierte Zuckerlösungen in das schmerzhafte Gewebe injiziert, worauf der Körper Reparaturvorgänge auslöst, die zur Heilung und Schmerzreduktion führen sollen.
Mit dieser Therapie werden in der Sportmedizin versuchsweise chronische Sehnenleiden behandelt. Die Anwendung der Prolotherapie in der Sportmedizin wird aber kontrovers diskutiert und ist bislang auch nicht etabliert. Im Rahmen der Arthrosebehandlung gibt es zu dieser Methode nur wenige kleine Studien. Da bei der Behandlung in jedem Fall mehrere Orte um das schmerzende Gelenk injiziert werden müssen, ist das Risiko nicht unwesentlich.
Plättchenreiches Plasma (PrP) für die Arthrosetherapie?
Die Blutentnahme zur Aufbereitung von plättchenreichem Plasma zur Reinjektion in den Körper ist heute sehr populär. Bei unzähligen Krankheiten soll dieses Verfahren helfen. Das Prinzip beruht auf der Annahme, dass sich nach der Abzentrifugation der Blutzellen im Überstand «Wachstumsfaktoren» befinden, welche eine ganze Reihe von Krankheiten günstig beeinflussen können. So wird die Injektion von PrP im Gelenk auch vermehrt bei Arthrose angewendet. Grössere klinische Studien, die einen Nutzen dieser Methode bei Arthrose nachweisen, fehlen jedoch.
Die Studienresultate lassen sich zudem nicht verallgemeinern, weil verschiedene Anbieter unterschiedliche Extraktionsmethoden empfehlen, sodass die Inhalte der Überstände nach einer Blutaufbereitung nicht miteinander vergleichbar sind. Die Methode ist zudem mit einigem Aufwand verbunden, weil das Blut zuerst aufbereitet und anschliessend injiziert werden muss. Zu bedenken ist auch, dass eine Injektion ins Gelenk stattfindet, die auch nicht ohne Risiko ist.
Stammzellenbehandlung bei Arthrosepatienten?
Ein regelrechter Hype herrscht in der Forschung seit einigen Jahren in Bezug auf die Stammzellen, die aus verschiedenen Geweben in unserem Körper gewonnen werden können. Stammzellen scheinen für fast alle Krankheiten eine Lösung anzubieten. Deshalb florieren auch ein entsprechender Markt und der Handel mit Stammzellen und Stammzellbanken. Im Bereich der Arthrose ist die Anwendung von Stammzellen zur Regeneration und Reparation von Knorpel mehrfach getestet worden, aber die Resultate sind insgesamt nicht befriedigend.
Trotz anfänglicher Hoffnung scheitern die meisten Versuche zur Regeneration des Knorpels in der Realität, die zeigt, dass transplantierte Stammzellen im Gelenk zwar ausdifferenzieren, jedoch nicht zu der gewünschten Knorpelbildung führen. Ob ins Gelenk injizierte Stammzellen durch Sekretion von Wachstumsfaktoren Symptome oder Verlauf der Arthrose beeinflussen können, ist zudem nicht nachgewiesen. Vermutlich fehlt zur Anwendung von Stammzellen bei Arthrose das Grundverständnis zu einer erfolgreichen Nutzung dieser Methode.
Helfen biologisch hergestellte Medikamente (Biologika) gegen Arthrose?
Biologisch hergestellte Medikamente, die einen Antikörpercharakter haben (sogenannte monoklonale Antikörper), werden bei schweren entzündlichen Krankheiten wie der rheumatoiden Arthritis breit eingesetzt, wo sie eine weitreichende Zerstörung der Gelenke verhindern. Die Hoffnung, dass diese injizierbaren Medikamente womöglich auch bei Arthrose helfen könnten, liegt auf der Hand, da auch bei Arthrose eine schwelende Entzündung im Gelenk herrscht, welche zur Knorpeldegeneration führt.
Einige dieser Biologika wurden in den letzten Jahren auch bei Arthrosepatienten getestet. Die Resultate waren in Bezug auf die Symptombekämpfung eher enttäuschend. Im Rahmen der Behandlung der Arthrose werden Biologika deshalb nicht angewendet.
